Formulaire de refus

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Toutes nos coordonnées sont disponibles à la rubrique Contact.

Si vous ne souhaitez pas que nous ayons accès aux informations relatives à votre santé et à votre parcours professionnel contenues dans les fichiers des organismes chargés de la protection sociale, vous pouvez nous en informer par différents moyens en utilisant l'identifiant participant présent dans l'e-mail d'invitation ou imprimé sur le courrier que vous avez reçu et en remplissant le formulaire ci-dessous :

Identifiant participant (obligatoire - numéro rappelé dans le mail d’invitation)

Mois et année de naissance (MM/AAAA) (obligatoire) :

Courriel (obligatoire car indispensable pour confirmer la prise en compte de votre demande)

 Je refuse que des informations concernant le suivi de ma santé (médicaments, consultations, hospitalisations, accidents du travail et maladies professionnelles) soient consultées auprès de mon organisme de protection sociale

 Je refuse que des informations concernant le suivi de mon parcours professionnel (périodes d'emploi, profession, type d'activité, arrêts de travail, périodes de chômage) soient consultées auprès de mon organisme de protection sociale

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