Formulaire de refus

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Toutes nos coordonnées sont disponibles à la rubrique Contact.

Si vous ne souhaitez pas que nous ayons accès aux informations relatives à votre santé et à votre parcours professionnel contenues dans les fichiers de la MSA ou de la Sécurité sociale pour les indépendants, vous pouvez nous en informer par différents moyens en utilisant le numéro de référence imprimé sur le courrier que vous avez reçu et en remplissant le formulaire ci-dessous :

Numéro d’identifiant (login à 8 chiffres figurant sur votre courrier d’invitation - obligatoire)

Mois et année de naissance (MM/AAAA) (obligatoire) :

 Je refuse que des informations concernant le suivi de ma santé (médicaments, consultations, hospitalisations, accidents du travail et maladies professionnelles) soient consultées auprès de mon organisme de protection sociale

 Je refuse que des informations concernant le suivi de mon parcours professionnel (périodes d'emploi, profession, type d'activité, arrêts de travail, périodes de chômage) soient consultées auprès de mon organisme de protection sociale

Facultatif

Courriel (si vous souhaitez un accusé de réception)

Vos commentaires ou motif(s) de refus :